Что происходило на практике:- Тест на устойчивость, который проигнорировали
За несколько дней до спуска на воду был проведён тест: 30 матросов бегали по верхней палубе, чтобы проверить устойчивость. После трех прогонов корабль раскачивался так сильно, что тест пришлось остановить, была реальная опасность опрокидывания прямо в гавани. Но результаты теста не были переданы кораблестроителям. Боцман, выражавший сомнения, получил ответ:
«Кораблестроитель уже строил корабли, не волнуйся».- Градиент власти, который заглушал голос истины
Король Густав Адольф был не просто заказчиком, он был монархом, чья воля считалась божественной. В такой системе сообщать плохие новости вверх по иерархии было не просто неудобно - это было опасно.
Как отмечает Ларс Аксельссон: «Проблема, которая остается с тем, кто её обнаружил, это проблема, которая остаётся неизвестной»
- Распределённая ответственность, которая стала алиби
На момент гибели «Васы» над проектом работали около 400 человек из пяти разных бригад. Когда началось расследование, оказалось: никто не чувствовал себя лично ответственным за финальный результат. Каждый мог сказать: «Я делал только свою часть». Это классический пример размывания ответственности в больших системах.